Diagram Ishikawy uratował życie ludzkie

blank

Czy trzeba być lekarzem, aby uratować ludzkie życie? Nie zawsze. Zdarza się, że  to narzędzie doskonalenia jakości, a nie chirurgiczne, do tego w rękach menadżera jakości, a nie chirurga, może zapobiec tragedii. Przekonał się o tym Jim Franklin – menadżer jakości zatrudniony w jednej z kanadyjskich firm.

Diagnoza

Co zazwyczaj robimy, gdy nagle zachoruje ktoś z naszych bliskich? „Szukamy pomocy medycznej” – zapewne padnie odpowiedź. Jasne. Kiedy 15-letnia córka wspomnianego już Jima Franklina zaczęła mieć problemy zdrowotne, on też od tego zaczął. Po serii badań zdiagnozowano u niej cukrzycę typu 1. Jej trzustka przestała produkować insulinę, tj. hormon obniżający poziom cukru we krwi. Jedynym możliwym leczeniem tej choroby jest podawanie insuliny, właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny. Bardzo istotne staje się regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi oraz ścisłe przestrzeganie diety.   

Od kilku miesięcy dziewczynka miała jednak problemy z utrzymaniem prawidłowego poziomu cukru. Nie pomagało korygowanie dawek insuliny, aż pewnego dnia jej stan na tyle się pogorszył, że została przyjęta do szpitala z objawami kwasicy ketonowej i znacznie podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Skąd tak poważny stan? Otóż, gdy brakuje insuliny, organizm, nie mogąc korzystać z energii zawartej w glukozie, włącza „wewnętrzny mechanizm awaryjny” i zaczyna intensywnie rozkładać białka i tłuszcze. W wyniku rozpadu tłuszczów powstają ciała ketonowe, które  zakwaszają krew. Takie zaburzenie nie leczone prawie zawsze kończy się śmiercią.

Pacjentce udzielono niezbędnej pomocy. Jednak lekarze nie byli w stanie podać racjonalnego wytłumaczenia, dlaczego do tego doszło. Możecie więc sobie wyobrazić, jakie było przerażenie rodziców, kiedy już 10 godzin po powrocie ze szpitala poziom cukru we krwi ich córki bez wyraźnego powodu przekroczył 2.5-krotnie dopuszczalną normę. 

Narzędzie jakości wezwane na ratunek

„Wtedy przypomniałem sobie, że przecież jestem menadżerem jakości” – wspomina Jim. „Znam córkę na tyle dobrze, by wiedzieć, że traktuje swoją chorobę bardzo poważnie, więc nie podejrzewam, by zapominała o podawaniu insuliny albo z własnej woli nie przestrzegała diety” – dodaje.

Wobec zaistniałej sytuacji pomysłowy Kanadyjczyk postanowił znaleźć przyczynę jej problemów na własną rękę, wykorzystując do tego diagram przyczynowo-skutkowy*, zwany inaczej diagramem Ishikawy (od nazwiska jego wynalazcy) lub diagramem rybiej ości, którą zresztą przypomina.

W tym celu przeanalizował dokładnie cztery kategorie prawdopodobnych przyczyn, które mogły wywołać następujący skutek – niestabilne odczyty poziomu glukozy we krwi. Oto one:

1. Człowiek – Czy była jeszcze inna ukryta przyczyna, której dotąd nie udało się ujawnić? Czy córka świadomie oszukiwała w kwestii dawek insuliny lub diety?

2. Materiały – Czy insulina lub paski do testów służących do oznaczania glukozy we krwi były w porządku?

3. Sprzęt – Czy sprzęt do podawania insuliny i do pomiaru stężenia cukru we krwi nie był sprawny? 

4. Metody – Czy dziewczynka nieprawidłowo obsługiwała sprzęt? 

W wyniku przeprowadzonego dochodzenia Jim odsunął od podejrzeń trzy kategorie przyczyn, tj. czynnik ludzki, materiały i sprzęt. Na placu boju pozostały jedynie metody.

Dziewczynka wstrzykiwała insulinę w dwojaki sposób. Rano strzykawką pobierała odpowiednią dawkę leku z przezroczystej fiolki i podawała ją podskórnie. Z tym nie było problemu. W ciągu dnia natomiast korzystała ze wstrzykiwacza wielorazowego użytku, tzw. pena, kształtem przypominającego pióro do pisania. Insulina znajduje się w środku we wkładzie. Przed każdym wstrzyknięciem należy pokrętłem ustawić taką liczbę jednostek, która odpowiada liczbie określającej przygotowaną do wstrzyknięcia dawkę insuliny, a  następnie wkłuć igłę pod skórę i nacisnąć tłok, co powoduje jednoczesne wyzerowanie skali.

Jim poprosił córkę, aby pokazała mu, jak korzysta ze wstrzykiwacza. Potem porównał jej sposób postępowania z instrukcją producenta pena. Okazało się, że za każdym razem popełniała niby niewinny błąd – zamiast naciskać tłok, wyzerowywała tylko skalę, przez co o podawaniu insuliny nie mogło być mowy.
W tym przypadku ponowne przeszkolenie  z prawidłowej obsługi wstrzykiwacza wystarczyło, aby problemy z wyrównywaniem poziomu cukru we krwi córki Jima całkowicie się skończyły. Odtąd jej życie nie było już zagrożone.

Metody skuteczne w biznesie ułatwiają życie osobiste i na odwrót

Powszechnie panuje opinia, że nie należy łączyć życia prywatnego z zawodowym. Jednak czy kiedy inne metody zawiodą, nie warto pokusić się o złamanie tej zasady? W tym momencie nie teoretyzuję, ani nie namawiam do złego. Znam wiele przykładów wzajemnego przenikania się tych dwóch obszarów. Co ciekawe często nawet nie zdajemy sobie z tego sprawy. Mam tu na myśli choćby systemy oparte na zarządzaniu procesowym. Przecież na tej właśnie zasadzie funkcjonują również organizmy ludzkie oraz systemy centralnego ogrzewania budynków.

Joseph M. La Lopa, profesor Uniwersytetu Purdue w West Lafayette w Stanach Zjednoczonych uważa, że najlepszym sposobem sprawdzenia skuteczności teorii systemu zarządzania jakością jest wypróbowanie jej w życiu prywatnym. On nie tylko tak uważa, ale sam już to zrobił i ja mu wierzę. A Państwo?

Może Wam także udało się znaleźć nietypowe zastosowanie różnych metod biznesowych? Jeśli zechcecie się podzielić swoimi doświadczeniami, czekam na Wasze przykłady i komentarze tutaj lub pod adresem mailowym b.luczak@adjb.pl

* - diagram przyczynowo-skutkowy dotyczący rozważanego przypadku udostępnię na życzenie. Proszę o kontakt (j.w.). 

Więcej na ten temat dowiesz się na warsztatach„Działania korygujące – skuteczne usuwanie problemów, czyli jak eliminować zbędne koszty w czasach kryzysu”

Źródło moich rozważań: Franklin J.: A perfect corrective action; Quality Progress; vol. 39, nr 8, 2006: 76-77 oraz La Lopa J.M., Marecki R.F.: Quality Management hits the road; Quality Progress; vol. 33, nr 4, 2000: 59-64

Zagadnienia: jakość, Rozwój, kreatywność, sukces print